不要忽视新冠肺炎治疗的证据
1418字
2021-03-25 11:02
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火星译客

多亏了Twitter,你现在可以实时看到医生的心碎。像其他人一样,我们经常在大流行期间表达自己的感受--我们对所有死亡的失望,对它们的预防性的愤怒--但还有另一种对我们的纪律更为特殊的公开展示。我喜欢把它叫做出版物羞辱。当你意识到公布的关于优惠待遇的数据并不是站在你这边的时候,你就知道了。

几年前,当针对维生素D神奇的治疗功效的研究开始出现时,有很多出版物遭到羞辱。研究人员注意到,维生素D水平低的人似乎更有可能开发出一系列医学方法。问题,许多严肃的医生立即接受。精心设计的临床试验的最新数据表明并非如此。服用维生素D可以预防癌症或心脏病吗?好吧,不。糖尿病和抑郁症怎么办?不,不再。但是,令人心碎的事情,如通常那样,表现为否认。并不是错误的治疗方法;而是错误的治疗方法。这是用来研究它的科学。如果针对维生素D的使用进行了随机对照试验,那是因为未正确进行。也许剂量太低而没有效果;否则,如果剂量足够高,则时机不对。 “如果您已经病得很重或患有某种疾病,那么维生素D为时已晚。”一位医生在一项主要试验中发推文说,这种疗法无法挽救任何生命。 (不要介意预防性试验也很快到来的事实。)

如果有些医生希望悲伤地闭上眼睛,那么另一些医生会从数据中寻找更深层次的答案。 在这方面,“子组分析”可能是您有用的工具,您可能最终只挑选出可能支持您的理论的数据集部分。 对26,000人进行的维生素D补充剂和癌症研究无动于衷的医生很快就从同样的结果开始着手第二份出版物的研究。 这表明维生素至少可以预防更严重的癌症……只要您只看那些瘦的患者。 (如果尚未解决,他们可能会尝试按眼睛颜色或最喜欢的Seinfeld情节划分患者。)

最新的羞辱来源是恢复期血浆,所谓的新冠肺炎神奇药物是通过一根针头从感染中康复的人身上提取出来的。去年夏天,美国食品和药物管理局(FDA)前局长斯蒂芬·哈恩(StephenHahn)承诺,接受者将“存活率提高35%”。专家们很快指出,他只看了一小部分对等离子体最有利的数据。子群分析又来了!尽管如此,医生们还是抓住一切机会去帮助他们的病人。仅在12月份,美国就发放了100,000多个单位的恢复期血浆。

我们的热情并非完全没有根据。我们有理由认为,给予病人其他自然产生的抗体可能有助于他们的康复,甚至挽救他们的生命。医生们已经尝试用恢复期血浆来治疗病毒性疾病,至少可以追溯到1918年的西班牙流感。但问题是:它的好处从来都不是很好的证据。我可以原谅那些1918年的老医生,但对截至2013年发表的研究成果的系统审查,是从“主要是低质量、不受控制的研究”中得出的。本月,对这一流行病的最重要的医学研究--英国的恢复试验--公布了其对血浆的初步研究结果,而这些结果一点也不乐观。18%的住院Covid患者在28天内死亡,而18%的患者没有接受血浆治疗。你不需要成为一名科学家就能理解其中的含义:等离子体没有帮助。

您可能会认为这足以改变某些想法。 毕竟,Recovery简单,随机的设计对于其他药物来说是确定的。 招募了成千上万的参与者,它已经能够回答我们有关许多潜在的Covid治疗的最重要问题:它实际上可以防止您死亡吗? 对于羟氯喹或抗生素阿奇霉素,答案是否定的。 对于类固醇地塞 米松,是的。 现在,对于恢复性血浆,看来我们还有另一个问题。

但遗憾的是,每个人都知道破碎的心是盲目的。失望的医生反而做了熟悉的部分,声称剂量一定太低,或者治疗一定是在错误的时间开始的。举个例子,迈克尔·乔伊纳(Michael Joyner)是梅奥诊所血浆计划的领导者之一。从去年4月开始,该项目向全国近10万名患者分发了血浆。他似乎一点也不相信,更别提接受康复试验了。他在推特上回应说,试验至少表明血浆是安全的,而在他看来,阴性的结果“并不意外”。约翰·霍普金斯大学(Johns Hopkins)的免疫学家、Joyner‘s的合作者阿图罗·卡萨德瓦尔(Arturo Casadevall)同意,康复结果“证实了我们从观察到的和其他RCT中已经知道的:[恢复期血浆]对住院病人的死亡率影响很小或根本不起作用。”

公平地说,这是康复期血浆作为Covid疗法的支持者的普遍智慧。但是,如果像卡萨德瓦尔所说的那样,或者像乔伊纳所说的“自20世纪30年代以来”,早期治疗的需要已经“解决了”,那么为什么梅奥计划自己愿意将血浆分发给全国各地的晚期患者呢?尽管fda在去年夏天的紧急使用授权中确实推荐了高抗体水平,但监管机构并没有规定病人患病后多久才能接受血浆治疗。如果我们已经知道血浆不会在晚期疾病中起作用,那我们为什么要给这么多的…患者?晚期疾病?

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如今,Recovery试验确实无法回答我们可能遇到的每个关于恢复性血浆的问题。它并不能肯定地告诉我们,在Covid感染的最初迹象中给予该药物无效。可能正在进行的未来临床试验可能会证明Joyner和Casadevall是正确的,我们确实可以通过尽早使用血浆来帮助Covid患者。 (一项高质量的研究确实支持了这一观点。)但是,到那时,更多的实际问题将发挥作用:输血永远不会像药丸一样容易管理,而且治疗也不容易扩大规模。当医生不得不及早进行治疗时,他们也更倾向于在不需要时进行治疗。 (大多数健康的门诊病人将自行从Covid康复。)无论如何,迄今为止,恢复期血浆仅授权给住院患者使用,其中许多患者病情较重。尽管我们听到了有关阴性研究的借口,但监管机构和许多医生仍未放弃使用恢复期血浆“晚期”。

确实,您不必在社交媒体上就可以看到这种模式的发挥。 在临床实践中,医生不愿放弃他们所珍视的治疗方法可能同样明显,甚至更为重要。 我曾经与一位年老的亲戚提到,他现在已经超出泌尿科医师通常推荐前列腺癌筛查的范围。 但是他自己的泌尿科医生会告诉他其他情况:那个医生说,问题还没有解决。 在年龄较大的男性人数不足的研究中,筛查的好处可能被掩盖了。 实际上,这位泌尿科医生继续说,他将亲自尽可能长期地继续进行前列腺癌筛查。

对医生来说,坚持下去可能是一种绝望的行为。抛开曾经有希望的干预措施--承诺为病人做的更少,而不是更多--往往是困难的,甚至是令人心痛的。但重要的是要记住,放手是良药。

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