富裕并不意味着健康——美国研究中心
2445字
2021-02-21 00:57
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火星译客

如果我们需要更多证据证明国家财富、科学知识、技术知识和先进的医疗保健不能保证更健康的生活,那么冠状病毒大流行的影响提供了这一点。Covid-19正在减少许多富裕西方国家的预期寿命,取消了几十年来已经受到日益加剧的不平等威胁的成果。

美国是一个突出的失败者。几十年来,与许多其他花费较少的国家相比,在医疗保健方面的巨额支出并没有带来更好的健康和更长的寿命。Covid-19大大增加了死亡率,在已经落后的少数群体中,死亡人数不成比例。但即使在大流行之前,美国和英国的平均预期寿命近年来已经下降。

预期寿命是衡量人口健康的传统宽泛指标。它衡量医疗体系的有效性和医疗支出的有效性。但它也衡量了健康的社会决定因素——贫穷、住房、教育、歧视和其他在健康和福祉中发挥重要作用的非医疗因素——的影响。因为预期寿命是人口的平均寿命,一些群体可能会在特定时期经历下降,而整个人口是向前发展的。

Covid-19正在减少许多富裕西方国家的预期寿命,取消了几十年来已经受到日益加剧的不平等威胁的成果。

根据275000年美国死于由12月初Covid-19(图现在超过470000),加州大学的研究员帕特里克Heuveline估计平均寿命为2020年美国出生的婴儿被一年多,低的最大跌幅自第二次世界大战的结束。Heuveline将2020年的预期死亡率与实际死亡率进行了比较,实际死亡率包括Covid-19死亡人数以及没有得到必要医疗护理的人的“超额”死亡人数。受影响的年轻人越多,对预期寿命的影响就越严重。相比之下,艾滋病的流行使美国出生时的预期寿命在1992年达到顶峰时减少了0.3岁。Covid-19对美国死亡率的影响预计将抵消所有其他原因10年来死亡率的下降总和。

这些发现在本月发表的一项研究中得到了证实和推广。据美国研究人员特蕾莎•安德拉斯费(Theresa Andrasfay)和诺琳•戈德曼(Noreen Goldman)估计,美国人出生时的预期寿命下降了1.13岁,降至77.48岁,低于2003年以来的任何一年。他们预计,65岁时预期寿命将减少0.87岁。非裔美国人和拉丁美洲人在Covid-19的发病率和死亡率方面承受了过大的负担,他们出生时的预期寿命估计分别下降了2.10岁和3.05岁。

这使得黑人和白人的预期寿命差距从3.6岁扩大到5岁以上,从而消除了自2006年以来在缩小这一差距方面取得的进展。拉丁美洲人的死亡率一直低于美国白人(一种被称为拉美悖论的现象),他们三年以上的生存优势将减少到不到一年。

几乎可以肯定的是,2021年的前景将更加黯淡。由于Covid-19的持续死亡率和大流行对健康、社会和经济的长期影响,预计2020年后预期寿命将进一步下降。此外,大多数流行病学家认为,美国的感染人数被严重低估,在医院和医疗保健系统承受压力的情况下,超额死亡率(非Covid-19死因)将更高。

据美国研究人员特蕾莎•安德拉斯费(Theresa Andrasfay)和诺琳•戈德曼(Noreen Goldman)估计,美国人出生时的预期寿命下降了1.13岁,降至77.48岁,低于2003年以来的任何一年。他们预计,65岁时预期寿命将减少0.87岁。

美国并不是唯一遭受这种挫折的国家。在任何冠状病毒感染率高于1%的国家或地区,预期寿命都将下降,特别是在年轻患者死亡率高的情况下。北美和欧洲的Covid-19患病率为10%,意味着出生时预期寿命至少会减少一年。

在意大利伦巴第地区的贝加莫,血清学测试显示感染率为50%,一组欧洲研究人员估计,男性预期寿命损失4.1年,女性预期寿命损失2.6年。(在这种情况下,衡量的是总体人口的平均预期寿命,因此不可能直接与美国的研究结果进行比较。)牛津大学人口学家莱弗休姆中心计算,男性和女性的预期寿命在英格兰和威尔士2020年减少了超过一年(一年的女性和男性1.3年)截至2020年12月,消灭涨幅在过去十年寿命。由于感染率低和死亡人数高度集中在最老的年龄组,澳大利亚避开了这一趋势。

对美国人来说,这惨淡的消息是在几十年的证据表明,出生时的预期寿命是滞后,大量的存在和不断上升的“50岁以上的美国人之间的死亡率差距”和他们的国际同行,和数据显示,即使是高度得天独厚的美国人比他们的国际同行健康状况更差。

2013年,美国国家科学院(当时的国家研究委员会和医学研究所)发布了一份报告《寿命短,健康差》,在高收入国家中,美国男性预期寿命排在最后,女性预期寿命排在第二。美国外交关系委员会(Council on Foreign Relations)的爱德华·奥尔登(Edward Alden)称这份报告的发现是“一份恐怖目录”。(我受医学研究所(Institute of Medicine)委托,写了一篇讨论论文,题为《减少预期寿命的差异:什么因素重要?》,参阅报告。)

这个研究小组的研究对象寿命较短,健康状况较差,他们的目的是阐明为什么美国人会遭受记录下来的健康缺陷。常见的解释——肥胖、缺乏医疗保健、不同人群之间的健康差异——都在起作用,但确切的原因或综合原因尚不清楚。

尽管该报告暴露了明显的不足之处,情况只会恶化。美国出生时预期寿命在195个国家中排名第43位(澳大利亚排名第5)。在没有重大行动的情况下,预计到2040年将排名64位。非裔美国人、印第安人以及贫困和农村地区的人的情况更糟。美国的产妇死亡率在类似富裕国家中排名最后,婴儿死亡率在36个经合组织国家中排名第33位。许多美国人活不到老年;美国人活到50岁的概率一直是最低或第二低的。

在一些欧洲国家,甚至在澳大利亚,在过去的十年里,死亡率改善的总体步伐已经放缓。痴呆是主要因素,肥胖和糖尿病的增加以及不平等的不利趋势。杰出的流行病学家迈克尔?马尔莫特(Michael Marmot)在去年2月发表的《10年的土拨鼠回顾》(Review 10 Years)中,简要概述了英国面临的挑战——但在其他发达国家普遍适用。

虽然获得医疗保健很重要,但它对长寿的贡献并不大。在这些预期寿命差距中,有三分之一至一半是由健康的社会决定因素的差异造成的,包括贫困率和教育劣势。

贫穷对健康和过早死亡有重大影响。人们生活在不利环境中的时间越长,健康状况不佳的风险就越大。失业者及其家属过早死亡的风险要大得多。教育也是关键。在美国,无论在哪个年龄、性别和种族/民族亚群中,受过高等教育的成年人每年的死亡率都低于受教育程度较低的人。这种差异在男性中要比女性大一些。

贫穷对健康和过早死亡有重大影响。人们生活在不利环境中的时间越长,健康状况不佳的风险就越大。失业者及其家属过早死亡的风险要大得多。

美国还面临着酒精、药物过量、阿片类药物流行、枪支暴力和自杀造成的死亡率上升的问题。这些“绝望的死亡”正在中年、非西班牙裔美国白人,尤其是那些没有接受过大学教育的人身上施加越来越大的压力。事实上,造成这种死亡的最有意义的风险因素是没有大学学位。

不难看出,这些风险因素在大流行期间是如何发挥作用的,获得医疗保健和社会服务比以往任何时候都重要,就业和收入面临风险,失去工作、社会关系和亲人带来的士气低落和悲伤。特朗普政府显然应该为疫情在美国造成的灾难性影响负责,但失败的基础是数十年的积累。《更短的生命报告》的恐怖目录是即将到来的事情的一个预兆。

在寻找答案的不平等,这份报告包含了一个最后一章(被研究团队视为几乎马后炮),讨论是否值视为典型的美国个人自由,自由企业,自力更生,宗教的主要角色,联邦制——影响的发展政策及其制定的方式对美国人的健康有害。

最近对州政治和政策的分析发现,政策更进步的州比政策更保守的州预期寿命更长。按照这个标准,自20世纪80年代初联邦政府开始将医疗补助和福利项目的决策权移交给各州后不久,美国各州的分歧就越来越大。1959年,康涅狄格和俄克拉荷马州的预期寿命相同;到2017年,康涅狄格州的寿命增加了9.6年,而更保守的俄克拉荷马州只增加了4.7年。

研究人员估计,如果所有州都采取类似于夏威夷的政策(夏威夷有强有力的劳工权利法律、禁止吸烟和环境保护,以及认可夏威夷本土文化的医疗体系),美国人的预期寿命将与其他高收入国家持平。一项分析发现,即使每个人的健康状况都达到了生活在最富裕县的美国白人的水平,健康指标仍将落后于许多其他国家的人,这在一定程度上与上述发现相矛盾。

政治和卫生之间的关系也反映在投票模式上。2016年,预期寿命停滞或下降的县更有可能投票给共和党。这与没有受过大学教育的美国白人对特朗普和共和党的强烈支持是一致的。其中许多共和党选区现在也是冠状病毒感染和死亡率最高的地区。

对于美国总统乔·拜登(Joe Biden)和他的团队来说,这些数据凸显了未来任务的规模。当然,首先必须控制Covid-19,让每个人接种疫苗,应对大流行的经济影响,然后才能促进获得医疗保健(包括精神健康和药物滥用服务)、住房、就业和教育。但是,如果这些努力不针对最贫困的社区,它们只会扩大现有的社会经济差距。

政治倾向往往倾向于现成而简单的政策解决方案。对于卫生部长来说,一种允许糖尿病患者生存的药物,比改变饮食和锻炼政策以减少超重和容易患糖尿病的人的繁重工作更值得宣布。

这些数据对澳大利亚也有借鉴意义。大流行突显了社会服务安全网的不足——求职者比例因此出现了巨大但短暂的上升——以及医疗体系的分化和健康差距的扩大。对很多澳大利亚人来说,预期寿命是一种邮编彩票。自2006年以来,澳洲原住民的预期寿命差距一直没有缩小。

健康状况的改善无疑与社会支出有关,而在更加不平等的社会中,社会保护可能对健康结果更为重要。在最近一期的《澳大利亚医学杂志》上,Shane Kavanagh, Anthony LaMontagne和Sharon Brennan‐Olsen警告说,通过削减卫生和社会服务来优先快速削减政府债务的呼吁可能会产生影响。他们认为,政府在医疗、教育和社会支持方面的支出有可能促进经济增长,而且“避免紧缩措施将更好地服务于澳大利亚人口的健康,甚至整个国家的健康。”

政治倾向往往倾向于现成而简单的政策解决方案。对于卫生部长来说,一种允许糖尿病患者生存的药物,比改变饮食和锻炼政策以减少超重和容易患糖尿病的人的繁重工作更值得宣布。来自美国的证据表明,关于烟草、劳工、移民、民权和环境的政策似乎对预期寿命特别有影响。

令人震惊的是,提高预期寿命的努力工作竟然会以如此快的速度被颠覆。但也有证据表明,更好的政策可以相对较快地扭转局面。2006年,马萨诸塞州推出了被称为“罗姆尼医保”(Romneycare)的强制性医疗保险,此后的四年里,死亡率下降了3%,在穷人和以前没有保险的人所占比例最高的县,死亡率下降幅度最大。

乔·拜登致力于解决美国的社会不平等和不平等问题。他很快任命了一个由医生玛塞拉·努涅斯-史密斯(Marcella Nunez-Smith)领导的白宫卫生公平工作组,该工作组将对减轻和预防健康差距提出建议。工作队的初步重点将是公平分配资源、疫苗和救灾资金,以对付这一大流行病。

新总统还签署了旨在改善全国种族平等的行政命令。这些措施包括加强被特朗普削弱的反歧视住房政策,以及加强美国土著部落。预计未来几个月将发生更深远的变化。

拜登说,他计划在联邦政府所做的每一件事中都注入对公平的关注。所有澳大利亚人——尤其是那些因缺乏适当的收入、住房、教育、医疗和就业而缩短和减少生命的人——都将从斯科特·莫里森及其政府作出的类似承诺中受益。

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