医生们正在寻求治疗受到危险的COVID-19综合征威胁的儿童
1728字
2020-09-10 14:44
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火星译客

(图片:©Shutterstock)

6月中旬一个温暖的下午,一位忧心忡忡的母亲把她11岁的女儿带到位于R.I.普罗维登斯的孩之宝儿童医院的急诊室,因为医生排除了细菌感染和阑尾炎等常见症状的嫌疑,他们开始认真考虑一个在两个月前无法想象的诊断:一种在儿童接触新的冠状病毒后大约四周发生的、可能致命的炎症状况。

罕见的疾病,称为多系统炎症综合征在美国(MIS-C)在英国或儿科多系统炎症综合征在英国,这是首次定义,在过去的春天是一种超免疫反应SARS COV-2。它不成比例地影响黑人、西班牙裔和拉丁裔儿童。在一些类似中毒性休克综合征细菌超载的MIS-C病例中,年轻人会出现休克症状和器官衰竭。在另一些患者中,他们会出现高烧和炎症症状,类似于川崎病,这种疾病会袭击儿童的血管。或者,这种疾病看起来并不像是这些威胁,即使受影响的孩子仍然高烧和广泛的炎症。几乎所有接受MIS-C治疗的儿童都存活下来,而且在治疗后看起来很健康。但如果未经诊断或治疗,这种情况会永久性损害心脏或导致死亡。

这种疾病是如此之新,以至于人们对它的一些基本特征或如何治疗它还没有达成共识。但是,今年夏天与MIS-C对峙的医生们的见解,以及对其受害者的新研究,开始揭示出重要的线索。例如,8月18日发表在《自然医学》杂志上的一项小型研究得出结论,这种情况与许多医生怀疑的川崎病不同。最近开展的几项大型研究工作可能很快阐明如何诊断MIS-C,并确定似乎最有效的治疗方法的趋势。

8月美国疾病预防控制中心报告了11例死亡病例。截至7月下旬,全世界已有约1000例病例记录在案。根据各种报告,儿童因COVID-19而住院的人数比MIS-C要多,但医生说后者更危险。虽然大多数年轻人都能康复,但他们经常在重病后康复。根据最近的三项研究,64%到80%的因该病住院的儿童需要重症监护治疗,而在因COVID-19住院的儿童中,这一比例约为33%。

由于病例和描述性研究很少,没有诊断试验,也没有随机对照实验结果来指导治疗,医院儿科医生不得不深入研究如何帮助年轻的受害者,她的同事Sabina Holland在孩之宝管理这个案子。蒋渴望洞察,他遵循费城儿童医院制定的评估指南,直到他们读到“咨询身份证”——换句话说,她应该自己咨询。“我想,哈哈。可以。那么现在我该怎么办?”她回忆道。

因为没有任何医生对MIS-C有任何深入的经验,传染病医生在内部与心脏病、血液学和风湿病等专业的同事挤在一起。他们中的一些人正在咨询有治疗炎症性川崎病经验的同事,这种疾病病因不明,在美国每年影响几千名幼儿,在日本更为常见。

当蒋寻找如何治疗她的病人的线索时,她遇到了有限的疾病控制中心指南,以及由该机构主办的临床医生网络研讨会。后者的主角是伦敦帝国理工学院和伦敦圣玛丽医院的一名医生,他描述了几十名地区儿童,他们患有MIS-C特有的高烧和严重炎症,这种症状似乎是在接触新冠状病毒一个月后出现的。蒋得知,在来医院之前的4周,孩之宝的两名患者家属已经在家中从相对轻微的COVID-19病例中康复。这个女孩在医院的冠状病毒和抗体检测呈阳性。加上影像学扫描、血液检测结果和疾病控制中心的描述,这些证据加起来构成了MIS-C,这是罗德岛州首例报告病例。

快速、准确地诊断MIS-C对于在疾病损害心脏或引起其他危及生命的并发症之前治疗儿童至关重要。“孩子们开始有点易怒和发烧,然后,几个小时后,他们就突然气喘吁吁,”Russell McCulloh说,奥马哈儿童医院和医疗中心的儿童传染病专家。体外膜肺氧合治疗机在某些情况下迅速发展为冠状动脉炎症、心脏功能障碍,如心脏泵弱的心脏甚至心力衰竭,严重的是患者被放置在所谓的体外膜氧合机上,以完成心脏或肺的工作或机械通气机来完成后者的工作。

U、 美国儿童医院、美国风湿病学院和美国儿科学会最近出版了关于如何评估、诊断和治疗MIS-C的医生指南,如蒋所查阅的资料。但这些信息是初步的。McCulloh说,随着更多的病例能促进医生的理解,指导方针可能会有所发展。他和他的同事现在已经治疗了十几个病例。然而,根据小儿风湿病学家格兰特·舒勒特的说法,指南并没有诊断标准那么有用,诊断标准还没有制定出来。舒勒特说,他与辛辛那提儿童医院(Cincinnati Children's Hospital)的团队合作,这些团队曾治疗过几名被诊断为MIS-C的青少年。目前,病例定义的范围太广,可能会混淆诊断。

他指出,另一个问题是,MIS-C病例定义通常规定使用抗体检测病毒,这表明患者在最近的某个时间曾被感染。舒勒特说,这些结果在目前正经历感染高峰的地区是一个有用的标志,但在病毒已经在人群中缓慢蔓延数月的地方,比如他工作的中西部地区,这些结果是一个有用的标志。他说:“在冬天,如果我们看到一个患者的症状与COVID-19一致,抗体呈阳性,我们就不能肯定他们在过去的四周内被感染了。”。“这突出了了解MIS-C生物学的必要性,因此可以建立一个更基于生物学的分类和诊断标准。”

出现在CDC网络研讨会上的儿科传染病专家迈克尔•莱文(Michael Levin)说,所有病例的共同点是多个器官系统的严重炎症,血液标志物证明了这一点,同时还接触了SARS-CoV-2。莱文的团队是第一个为皇家儿科和儿童健康学院定义MIS-C的。疾控中心和世界卫生组织很快跟进。

为了避免误诊,医生还必须考虑一系列其他疾病,从蜱传疾病到败血症。但是儿科传染病专家jocelynang说,担心错过潜在的MIS-C患者,会导致医院医生对发烧患者进行过多和不必要的检查。她和她的同事在底特律的密歇根儿童医院治疗了至少36名MIS-C患者。

一些医生说,弄清楚如何治疗MIS-C甚至比诊断它更令人担忧。“现在我们使用的是基于其他疾病的直接治疗,因为我们没有更好的信息,”McCulloh说。考虑到一些MIS-C症状与川崎病和其他炎症性疾病的症状重叠,医生们依靠治疗这些疾病取得了一些成功,以减轻炎症和导致炎症的免疫系统过度活跃。治疗方法包括静脉注射免疫球蛋白(一种抗炎血液制品)、类固醇和单克隆抗体。在轻微的病例中,一些患者在免疫系统稳定下来的情况下,只需少量干预就能稳定血压或呼吸。但目前还没有数据证明哪种药物(如果有的话)是有效的或是最佳的治疗方案。

在随机对照治疗研究得到资助之前,研究人员已经在美国和英国开展了病例登记工作,其中一个由帝国理工学院领导,在巴西、挪威和巴基斯坦等39个国家的90个不同医院的卫生保健工作者已经进入他们漫长的MIS-C病例和治疗。匿名在线数据库中的详细信息。通过对基于疾病严重程度的治疗偏差的统计修正,分析师可以比较不同地区的特定治疗方法对患者的效果。莱文说,有了足够的参赛者,今年年底可能会有有用的指导。

同样,疾控中心资助了一项由波士顿儿童医院领导的研究,该研究在美国70多家医院收集数据,并分析了2000名因COVID-19和MIS-C住院的儿童和年轻人的危险因素和预后。该小组报告了美国26个州186名MIS-C患者的特征和治疗情况,波士顿儿童医院危重症护理高级助理、该项目的主要研究者阿德里安·兰多夫说,该项目的分析仍在进行中。一项由欧盟委员会资助、伦敦帝国理工学院领导的跨国研究正在收集COVID-19、MIS-C和其他感染患者的血样。莱文说,研究人员正在寻找血液中的能说明问题的化合物,以便根据其分子特征对病情进行分类,以便用于诊断。今年秋天可能会有初步结果。

至于6月份蒋的挑战性病例,她的病人恢复得很好,没有出现任何持久的问题。但几周前,这个女孩的母亲告诉蒋,她的女儿很焦虑,可能是因为接受了两次住院治疗和多次药物治疗的MIS-C。蒋介石感同身受,看到了大局。她说:“我可以想象像她这样的年轻人。“你的这种病是全新的,所以医生对它的治疗经验很少。你会在媒体上听到这些关于这种疾病有多可怕的报道。我可以想象这会有点困难。”

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