(2)《让我们拯救一些生命》:一位医生在大范围流行病中的旅途
4129字
2020-08-06 21:46
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火星译客

决策过程中的风险阈值,通常只适用于患者,现在扩展到整个护理团队的护士、呼吸治疗师、医生助理和清洁人员。现在,Ibrahim和他的同事们会仔细审查最基本的护理决定,比如要求抽血,并对他们进行风险效益分析,权衡病人安全与人员安全。

正常情况下,Ibrahim会毫不犹豫地要求进行动脉血气测试(ABG),该测试可提供关键数据,包括氧浓度、pH值、电解质和钾水平。结合波形监视器上病人的头部显示心率、脉冲氧水平和血压,ABG数据使医生能够调整药物剂量和通风的设置和其他急救护理的决策,比如把一个病人到腹部增加肺活量,称为倾向。对于重症呼吸困难患者,呼吸机设置或药物的细微变化可以挽救生命。数据越及时,决策就越精确;决策越精确,病人离开呼吸机时还活着的可能性就越大。

在冠状病毒的条件下,问题在于一个简单的ABG请求会释放出一系列潜在的风险。绘制ABG需要护士进入病人的房间,从动脉线上抽取血液。第一次暴露。根据ABG的结果,医生可能会要求呼吸治疗师调整排气口的设置。第二次暴露。观察ABG结果和波形,医生可能会要求护士增加降压药或其他药物的剂量。第三次暴露。一旦做出了这些调整,团队必须跟进,看看他们有什么效果,这意味着绘制另一个ABG,通常一个小时后,这可能触发另一个调整气孔设置和药物。第四,五,六次暴露。

易卜拉欣试图将这些请求延伸到最后。“这让你有点胆怯,”他说。“我能不能把剂量提高一点,延长到每四个小时一次,这样我就能让那个护士再一次离开病房?”他问自己。“你三思而后行。这不仅仅是检查实验室;进入实验室检查会让人处于危险之中。”

在密歇根医学院,一个正常的成年人有五具尸体,如果病人严重肥胖,会有更多的尸体。事实证明,如果成功的话,咀嚼可以缓解呼吸窘迫的症状。但如果尖头出了问题——这种情况有时会发生在昏迷的病人身上,病人身上连着通气管和大量其他静脉滴注和电线——可能会导致意外的拔管,导致雾化病毒爆发,使病人失去已建立的气道。“你对任何程序或决定的确定门槛必须更高,”易卜拉欣说。“不能说‘这可能行得通’。’必须是‘他们绝对需要这个,我们绝对需要这么做。’”

在呼吸窘迫护理中,与动脉相连的传感器产生的波形对每秒钟的决策至关重要,但随着时间的推移,如果在导管中形成血块或动脉组织(动脉组织缝合处)发生降解,信号就会减弱。当需要换线时,通常凹凸不平的、尖锐的波形会开始出现钝化。就像抽血一样,更换动脉导管至少需要一个人进入手术室——在这个病例中,易卜拉欣或其他外科医生——这意味着在决定是否更换导管时,他必须权衡自己的风险。他痴迷地观察波形,推迟线路更换,直到波形开始变钝的精确时刻。在前covid时代,他通常会有一个护士协助他。现在他一个人进去了。

手上拿着呼吸治疗师最新的打印件——2英寸宽,8英寸长,就像收银机收据一样,易卜拉欣经常站在病人的房间外面,盯着里面的监视器,低头看着数据,在脑子里输入数字,准备突然袭击。“你只是盯着显示器。护士会过来说,你需要什么吗你只是盯着看,几乎有种感觉,'我还能做什么?我应该做点什么吗?有什么不一样的吗?我是不是漏了什么东西?”他说。“完全保持警惕。”

当易卜拉欣不在医院工作,或是摆脱压力时,他很可能会和霍克的同事通电话,为如何迅速扩大世界各地医院的重症监护能力,以及如何将酒店、体育设施和学校等非医院基础设施转为紧急护理制定策略设施。

在最近的24小时内,易卜拉欣和医院的领导人在意大利、加利福尼亚、纽约和伦敦,咨询是否将现有医院空间转化为负压隔离单位或者组装军事化帐篷医院,如何分类收入暴跌,金融资源以及如何准备Covid保健的基础设施需求,同时保持足够的医院空间开放non-Covid同样紧迫的保健需求的病人。

这些磋商是易卜拉欣概念的重要证明。他能够将“全方位健康设计”应用于实时危机规划,从他与Covid患者的直接经验和8D弹出式ICU中总结出新的经验教训。一个常见的话题是易卜拉欣所说的“通用客房”——普通病房,甚至是酒店和学校等非医疗设施的房间,在紧急情况下,这可能会立即转到传染病控制重症监护室。尽管这些呼吁令人兴奋,但也让人清醒:与他交谈的领导人正在计划一场可能持续数年的危机,他们所做的决定将不可避免地帮助一些人,而牺牲其他人。

一名意大利外科医生说,他的社区正在联合起来建造一座新的科维德医院,这让易卜拉欣停顿了一下。他说:“我想到,如果建筑师和设计师开始提出可能是预防大流行的正确答案的建议,这也可能意味着明年学校得不到足够的资金,道路得不到修复。”“你必须考虑到说每个人都需要一家大流行医院的附带损害。”

对易卜拉欣来说,集思广益应对流行病就像在Covid单位工作一样耗费精力。他的脑海里萦绕着困扰他多年的系统性不平等问题。他说:“突然之间,当你谈论为什么美国某些地区的死亡率高于其他地区时,你就会开始想到结构性种族主义、医疗保健、交通、住房和保险等问题。”“你意识到,你在大流行病中对医疗设施的架构和设计的思考能力,会在未来几个月产生更深远的影响。从某种意义上说,你设计、建造和回答这些问题的方式,也是你对我们所重视的东西和我们在这些地方看到的问题进行评论的方式。”

易卜拉欣说,帮助做这些决定的感觉就像在病人的房间里,试着画一条线,确保他把线缝合得很完美,不会露出来一样紧张。他说:“这感觉就像一个巨大的负担,要确保我们把事情做好。”

科维德水坝决堤,淹没了易卜拉欣的重症监护病房,现在已经过去近三周了,他觉得自己可能已经适应了节奏——不再踩水,而是真正地游泳了。4月19日,统计上的事实——是的,这可能发生在他身上——让人猛然意识到这一点。“我今晚回到了医院,”他在一条短信中写道,这引发了一篇令人痛心的帖子。

“两周前我收住的一位女士,和我差不多大,也是一名医护人员。当我最后一次见到她时,她已经好多了。他最后一次见到她是在前一周轮班的最后一个晚上。休息了一个星期后,易卜拉欣回来了,她发现自己的房间空了,门外放着一把空椅子。他写道:“她刚刚崩溃在ECMO上,表现不太好。”在一个众所周知的趋势中,另一个Covid病人——已经住院一个多星期——以惊人的速度从相对稳定的状态到接近死亡。

“这是毁灭性的,”易卜拉欣在他的短信中写道。“因为我们为她的进入付出了很大的努力”——意思是,当她第一次被送入8D的时候——“随着她的进步,这是一个好消息。”但现在,她可以是我们中的任何一个。”

由于这位妇女的病情严重到危险程度,医院决定让她接受体外膜氧合(ecmo)即所有肺部生命支持设备的母亲来进行治疗。与呼吸机不同的是,ECMO机器可以完成呼吸的所有工作,而不会将可能有害的正压空气送入肺部。上世纪80年代,外科医生和重症监护专家罗伯特·巴特利特在密歇根大学对ECMO进行了完善,与心脏手术中使用的心肺搭桥机类似,ECMO能够使呼吸功能为零的人存活下来。

在ECMO专家的指导下,由一个训练有素的ICU团队操作,Lena Napolitano和她的团队在5D层的外科ICU里。ECMO机器通过无菌管道将血液泵出患者体内,添加氧气并过滤掉二氧化碳,然后将血液重新加热至体温并泵入体内源源不断的流动。如果有必要,肺可以完全静止在ECMO上,给它们最后一次休息和治愈的机会。ECMO的治疗非常密集,包括密歇根医学院在内的所有机构的治疗能力都很有限。所以在Covid时代,只有最有病的年轻患者才有资格。对于易卜拉欣的病人来说,ECMO是她最后的希望。

到4月19日凌晨2点左右,8号病房的护理团队已经忙了好几个小时来稳定她的病情。此时,5D上的SICU小组还没有打电话让这名女子上ECMO, 8D上的小组担心他们已经用尽了所有可以使用的救生措施。这个女人快要死了,这意味着她终于可以有一个访客了。

Meredith Barrett是一名器官移植外科医生,当晚自愿到8D重症监护室负责护理。当他到达时,研究小组提出给他一个N95口罩,但他们解释说,由于口罩没有经过适配测试,不能保证完全密封。从父亲来时戴的外科口罩上方,巴雷特看到了他眼中的恐惧。

巴雷特回忆说:“他非常害怕,这不仅仅是担心他的女儿会死。”她说:“那是因为害怕呆在医院里。”“他害怕呆在科维德热区。”

8D小组为他拿来一把椅子,放在她的门外。当她躺在离她几英尺远的地方奄奄一息时,那个男人一直在守夜。透过一扇巨大的平板玻璃窗户,这个男人凝视着他的孩子,她身上像藤蔓一样长出的管子和电线紧紧地抓住了生命。他不时地把手举到杯子上。对巴雷特来说,这一幕是毁灭性的。她不能不想象自己的父亲会来看望她,她很想安慰一下那个人。她脸上的面具就像一个口鼻,剥夺了她表达深切同情的能力。“我为这个男人伤得很重,”她说,“我想摘下面具,对他说对不起,但我做不到。”

正当SICU团队准备将他的女儿转移到5D开始ECMO时,他决定离开。但是他的椅子还在。巴雷特拍了张照片,并把它发布到Instagram上。巴雷特在标题中写道:“当你的病人快死了,但他们的父亲害怕,如果他走进房间,可能会感染上病毒或把病毒带回家,在房间外面放一把椅子是一个令人伤心至极的最佳选择。”“这个人有权和他垂死的孩子在一起。是病毒夺走了他的生命。”

当Ibrahim回来值班时,他看到了那张空椅子,也被他从照顾这名妇女的同事那里听到的故事深深打动了。这名妇女在入院时和8日治疗的头几天都是他的病人。那时,她似乎是幸运的人之一。现在,她在SICU,她所有的血液通过一对硅管循环进出她的身体,这些硅管被绑在她的静脉里,并与一台机器相连。从某种意义上说,这也让她成为幸运儿之一。如果有人能把这个女人从死亡边缘救回来,那就是纳波利塔诺和她的团队。他们以前已经做过无数次了。

尽管如此,怀疑还是悄然而至。他说:“你想想你为帮助那个人做过的所有事情,不可避免地你会开始怀疑自己的决策。”“你会开始出现信心危机的时刻,比如‘我三天前是不是做了一个糟糕的决定?是不是我错过了什么,所以这个人变得更糟了?’”

像巴雷特一样,易卜拉欣忍不住要填补一个父亲坐在那里看着女儿死去的空白,一个女儿躺在那里无法从父亲的触摸中寻求安慰的空白。他闪现在自己的噩梦中,他自己的嘴唇长出了气管内管。一条敷料覆盖在锁骨下的地方,在那里有一条中央线穿过他的皮肤。他看到自己的心率和血压的抽象形式在一台笔记本电脑大小的显示器上跳动。他观察波形,寻找第一个直率的迹象,仔细检查手上打印出来的血液数据。在他身旁,他的父母垂头丧气地坐在椅子上,满脸疲惫。他觉得喉咙发紧,心想,这不应该是这样的。它不应该是这样的。

“每个在前线的人都至少有点害怕,”Ibrahim告诉我,“如果他们说他们不害怕,他们可能是在说谎。”

截至4月底,密歇根医药公司1800名员工中有300人检测出Covid呈阳性。

除了提供护理带来的压力和恐惧之外,易卜拉欣这样的一线医院工作人员所经历的与正常生活的偏离也让人痛苦不堪。隔绝工作以外的朋友,不可能寻求舒适简单形式的感情比如拥抱,无法安慰病人的家庭或寻求安慰自己的亲人,因为他们害怕被传染或被infected-these并不仅仅是一个不适,但真正的痛苦的来源。

他们的主要工作使他们面临明显更高的感染风险,同时使他们无法用个人防护装备覆盖的部位暴露在与冠状病毒相关的情绪、心理和道德创伤的全部力量之下。4月26日,纽约市急诊医生洛娜·布林自杀身亡,她刚刚从2019冠状病毒感染中康复回来,这预示着在危机时刻行医的代价。在这方面,经常轻率地用战争来类比科维德的做法确实很有道理。

从把医护人员视为战争中的士兵,到称他们为英雄,这只是一小步。但是,坚持卫生保健工作者的行为符合英雄主义的标准,无异于在他们已经为我们负重的基础上再增加几块石头。这是他们每个人在一生中所背负的所有日常包袱之上的负担。

在易卜拉欣的例子中,加上乔维德的照顾和建筑工作的双重压力,他担心他的父母,73岁的穆尼尔和68岁的长川,他们仍然住在他成长的克利夫兰的房子里,在他们仍在悲伤的边缘颤抖的时候,他们不得不在应付与社会疏远有关的压力的同时,还要处理他们的子女和孙辈的缺席。他们想到安阿伯来帮助他们的儿子在这个困难的时候,为他做饭和跑腿。易卜拉欣不得不告诉他们不要靠近,这让他心碎。

在疫情爆发的最初几周,易卜拉欣感受到了专家对疫情严重性的预言,但他的父母和我们大多数人一样仍然很固执,他不得不恳求他们呆在家里,让自己与世隔绝。“如果我的父母现在就住进医院,我就会失去它,就像,三倍的无助,”他告诉我。

穆尼尔和纳格瓦是在他出生之前从埃及移民过来的,他们活跃在克利夫兰的科普特东正教社区。4月19日,科普特人的复活节到来了,也就是易卜拉欣的病人使用ecom的同一天,他知道他们已经苏醒了。易卜拉欣说:“我父母的教堂已经关闭了一个月,他们在电视上观看复活节仪式很满足也很好,这其实很有意义。”“也许他们表达对我的支持最有意义的方式就是待在家里。”

到4月19日这一天,密歇根医学院的住院病人总数已经连续第五天下降,从4月15日的最高229人下降到193人。科维德医院的住院病人人数继续下降,连续两周出院的病人总数超过入院的病人总数。截至4月30日,Covid医院共有97名住院病人,还不到高峰期的一半,在密歇根医学正常icu的承受能力范围之内。自疫情爆发以来,已有75名Covid患者在密歇根医学中心死亡;390名住院病人已经活着走出前门。

在整个密歇根州,曲线似乎变平了——密歇根人在社会距离方面比一般人做得好——但该州每天仍有超过100人死亡,对“双峰”的担忧也在增加。当社交距离协议放松或自愿参与减少时,可能会出现双峰,或二次激增。这些担忧给好消息蒙上了一层阴影,同时人们也了解到,等待择期手术、临床诊断就诊和其他个人护理的非covid患者正在增多。随着它的出现,已经在Covid重压下濒临崩溃的护理人员越来越担心。整个系统都很紧张:根据校长马克·施利塞尔的说法,密歇根大学明年可能会损失高达10亿美元的收入,其中很大一部分原因是密歇根医学院暂停了选择性手术和临床就诊。

在这样的时候,你会在可能的时候接受好消息。当易卜拉欣得知这位接受ECMO治疗的年轻女子正在慢慢康复时,他松了一口气。过去两周和我交谈过的每个人都对Covid新入学率的稳步下降感到欣慰。易卜拉欣在接到哈桑·阿拉姆的行动呼吁后一周的笔记中说:“我对我们将度过这场风暴并在夏初开始恢复正常的医院运营持谨慎乐观的态度。”

另一个好消息是,经过一个月的服务后,8D快闪式重症监护室的服务规模正在缩小,成为一个普通的护理单位。他的项目已经发挥了作用,现在正在退役。如果需要再次采取行动,他将有一个经过实战考验的模型来建立。4月28日,他又开始了为期一周的夜班轮班,Ibrahim 8日不再需要,被重新安排到大学医院1C层的创伤和烧伤ICU,他仍将作为一名住院医生,在那里提供重症监护。

在过去的一个月里,易卜拉欣努力培养自己的平静感,现在他感受到了3月底和4月初在整个医院蔓延的焦虑情绪,这种焦虑情绪与充满病毒的空气一起通过负压通风口过滤出来。然而,易卜拉欣一直以来的感受让他感到不安。“我最近一直在想,事情是不是真的好多了,”他说,“还是我已经习惯了。”

这条小径的入口位于南安娜堡的瑟斯顿自然区。这是Andrew Ibrahim喜欢散步的地方之一。摄影:艾略特森林

一个灰蒙蒙的早晨,在他的一次散步中,易卜拉欣停了下来,凝视着一对垂柳垂在铺满覆盖物的小路上,淡绿色的嫩芽开始在树枝上形成。他拍了张照片。

另一天早上,上完夜班,易卜拉欣把他的N95面具扔进一个棕色的纸袋里,袋子上用红色字体写着他的名字,然后用图钉把它钉在一个软木板上。当他在家时,会有人给经过测试的口罩消毒,这样他就可以在换班时再戴上它。然后他爬上楼梯来到医院的一个停车场的顶层。黎明即将破晓,植物园里的鸣禽用颤音、唧唧声和口哨声迎接即将到来的一天。

他今天晚些时候会给父母打电话。在过去的两年里,他每天都给他们打电话。他想象着现在的情景:他的父亲,一位退休的工程学教授,坐在办公桌前学习。维克托死后,穆尼尔退休后成为一名药物滥用咨询师,并以同样的决心投入到工作中,正如易卜拉欣在维克托身上所钦佩的那样,现在他自己也承认并接受了这一点。

在维克多的房间里,窗外可以看到前面的草坪和车道,他想象着他的母亲,一位退休的认知行为治疗师,通过按数字画画或者试图跟着鲍勃·罗斯放松。他不知道有没有人割草。他希望不久的将来,他能开车去克利夫兰为他们做这件事。

最近,他一直在想两年前他为维克多写的悼词。它是这样开始的:“因为我们都很悲伤和伤心,我所能想到的就是想感谢你,告诉你我是多么幸运能成为你的小弟弟。”在哥哥葬礼那天,伊卜拉欣的任务是将维克托的性格结构提炼成几句重要的话,易卜拉欣选择了“谦逊和勇气”、“感恩和服务”—这些词也给他下了定义。易卜拉欣当天说:“你过着充实的生活,这已经并将继续使我们变得更好。”。

维克托死后,他从路旁的阴影中走出来,越过车库的窗台,望向地平线,四月日出的橙色光芒在橡树、枫树、树胶树和棉白杨树的树冠上展开。

在休伦河畔的雾霭衬托下,裸露的树梢像是巨大的、倒置的肺血管系统。在他多次参观国家公园时,易卜拉欣从未见过如此雄伟的景象。他又拍了一张照片。当恐惧袭来,没有时间散步时,他会研究这些照片,引导他在自然美景面前所感受到的平静——一种感觉像力量的平静。

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